Úvod
Systém péče pro podporu vývoje předčasně narozených dětí se zaměřuje na eliminaci stresu malých pacientů. Stres, potažmo dlouhodobě vysoké hladiny kortizolu v krvi, novorozencům prokazatelně škodí – vyčerpává jejich zásoby energie a narušuje tím správný vývoj nervové soustavy. Mimo jiné je často v tomto smyslu diskutováno nastavení světelných podmínek v okolním prostředí tak, aby odpovídalo potřebám dětí a jejich fyziologickému rytmu spánku a bdění.
Poslední průzkumy v této oblasti naznačují nepochybné výhody cyklického působení světla, které imituje právě 24hodinový rytmus spánku a bdění. Příslušná doporučení již vydala American Academy of Pediatrics. Je zřejmé, že je třeba co nejméně rušit samotný spánek dítěte různými intervencemi během pobytu na neonatologickém oddělení. Co však stále není jasné je to, ve které fázi spánku je vhodné v případě nutnosti, novorozence probudit. Často je slyšet názor, že nejméně škodlivé je vyrušení z aktivního, lehkého spánku. Tento článek si klade za cíl tento mýtus vyvrátit.
Co je to spánek
Spánek je rytmicky se vyskytující stav organizmu charakterizovaný sníženou reaktivitou na vnější podněty, sníženou pohybovou aktivitou, u člověka změněnou kognitivní schopností a typickou polohou těla. Spánek ale zdaleka není pouze absence bdělosti. Jde o neskutečně komplexní, metabolicky aktivní děje, záměrně uspořádané do jedinečných fází. Každá spánková fáze – NREM 1, NREM 2, NREM 3 a fáze REM – má svůj význam a nelze proto říct, že jedna je lepší nebo pro naše zdraví prospěšnější než druhá. (1)
Spánek patří mezi základní biologické potřeby člověka i dalších živočichů. Ale proč vlastně spánek existuje? Tuto otázku si kladli vědci stovky let. Z evolučního hlediska se spánek jeví jako nejnesmyslnější biologický jev. Ve spánku není možné se bránit proti predátorům, obstarat si potravu, rozmnožovat se ani se starat o svoje potomky. Jeden výzkumník prohlásil: „Pokud spánek neplní zcela zásadní funkci pro život, potom je to ten největší omyl, jaký evoluční proces přinesl“.
Spánek však během vývoje nevymizel, naopak, spí každý známý živočišný druh. Takže je zjevné, že tento děj musí přinášet velké výhody, které převažují nad riziky a nevýhodami. U člověka zdravý spánek podporuje schopnost učení, pamatování a logického rozhodování. Má pozitivní účinky na psychické zdraví, včetně správného zvládání emocí. Spánek podporuje správnou funkci imunitního systému a zabraňuje tak vzniku infekcí a nejrůznějších onemocnění. Dostatek spánku posiluje přirozený mikrobiom organizmu, snižuje krevní tlak a udržuje kardiovaskulární aparát v dobré kondici.
NREM a REM
Při hlubokém NREM spánku dochází k vnitřní regeneraci organizmu, v mozku jsou podporovány přenosy informací z krátkodobé paměti do dlouhodobé. V tomto stavu dochází také k vytřídění nedávných vzpomínek. Nedostatek hlubokého NREM spánku se výrazně odráží na kondici celého organizmu. Elektrická aktivita mozku v REM fázi je téměř stejná jako při bdění a přesto se jedná o spánek, který má pro člověka nesmírný význam.
Jestliže NREM spánek ukládá a posiluje získané informace a dovednosti, REM spánek potom propojuje a začleňuje tyto informace mezi naše minulé zkušenosti a vytváří pro nás přesnější náhled na fungování světa. V REM fázi se v mozku propojují různé, někdy rozporné sady informací, které vedou ke kreativnímu řešení problémů v bdělosti. Jak se zdá, podle posledních průzkumů, k naplnění funkcí REM spánku nestačí pouze projít tímto spánkovým stádiem, ale je důležitá jeho kombinace se sněním. Tento komplex pak zmírňuje nepříjemné a traumatizující zážitky získané během dne. (2)
Spánek a bdění je ovládán hormony a substancemi a také střídáním světla a tmy. Odborně tomu říkáme cirkadiánní rytmus. V bdělosti je elektrická aktivita mozku nejčilejší (12 až 40 Hz, při náročném psychickém vypětí až 100 Hz). Po usnutí se postupně spánek prohlubuje a aktivita mozku se zpomaluje. V nejhlubším spánku je elektrická aktivita mozku nejpomalejší (0,5 až 4 Hz).
Spánek dospělého člověka
Spánek se skládá z jednotlivých spánkových stádií, které dělíme na NREM a REM fáze. REM spánek získal svůj název podle toho, že se v jeho průběhu vyskytují tzv. rychlé pohyby očí – rapid eye movements – a je take specifické přítomností atonie příčně pruhovaného svalstva. Ve fázi NREM se tyto pohyby očí nevyskytují, proto název N(on)REM. U dospělého člověka po usnutí nastupuje stádium NREM 1 (lehký spánek), potom NREM 2 (hlubší spánek), který přechází v NREM 3 (nejhlubší spánek) a nakonec nastupuje fáze REM. Takovému vystřídání všech spánkových stádií říkáme spánkový cyklus, u dospělého člověka má trvání 90 – 110 minut. Během noci se vystřídá přibližně 7 spánkových cyklů, a to podle celkové délky spánku.
Ve fázi NREM 1 dospělý člověk stráví přibližně 1 – 4 % z celkové délky spánku, ve fázi NREM 2 asi 50 %, NREM 3 20 % a ve fázi REM přibližně 25 %. U novorozenců je však system spánku docela jiný. (3)
Spánek novorozence
Chování dětí nejranějšího věku vykazuje jisté pravidelnosti na jejichž podkladě byl formulován koncept behaviorálních stavů. Byly rozlišeny tři stavy týkající se bdění (pozorné bdění, bdění bez zaměřené pozornosti, fňukání a pláč) a tři stavy mající vztah ke spánku (klidný spánek, aktivní spánek a spánek přechodný, nediferencovaný).
Dítě před narozením tráví většinu svého času v aktivním spánku připomínající REM dospělých. Vzhledem k tomu, že nedovyvinutý mozek teprve vytváří sytém blokace svalů potřebný k bezpečnému REM spánku po narození, je tento stav provázený řadou motorických pohybů, které matka vnímá jako kopance či šťouchance a často se milně domnívá, že jde o projev bdění dítěte.
Kolem 23. gestačního týdne se celodenní spánek plodu skládá přibližně z šestihodinového NREM spánku, tzv. klidného spánku, šestihodinové REM fáze, tzv. aktivního spánku a dvanáctihodinové mezifáze nediferencovaného spánku, což není ekvivalent bdělosti. Skutečné stavy bdělosti plod zažívá až na začátku třetího trimestru, kdy je již vzhůru asi 2 až 3 hodiny denně a tato doba bdělosti se postupně prodlužuje.
Současně se v tomto období významně zvyšuje podíl aktivního spánku (REM fáze) na devět hodin za den, těsně před porodem pak až na dvanáct hodin za den. Již nikdy v životě jedince není taková potřeba REM spánku, jako v tomto období. Dochází k dokončování vývoje nervové soustavy dítěte a REM spánek funguje jako elektrický stimulátor. Elektrické impulzy při REM spánku povzbuzují růst neuronů a tvorbu synapsí. Pokud dojde k narušení nebo poškození REM spánku u vyvíjejícího se mozku dítěte následky jsou ohromné.
V minulých letech byl uskutečněn výzkum na krysích mláďatech, kterým byl uměle zablokován REM spánek. Následkem bylo zpomalení vývoje mozkové kůry. V okamžiku, kdy si mláďata mohla opět dopřát REM spánek, se obnovila výstavba jejich mozkové kůry, ale nezrychlila se a zůstala neúplná.
Všechny studie jednoznačně potvrzují, že REM spánek na počátku života je nutný a povinný. Je velmi pravděpodobné, že se počítá každá minuta tohoto spánkového stádia. Dnes s jistotou víme, že blokování či omezování REM spánku u narozených živočichů i člověka zbržďuje a pokřivuje vývoj mozku, což může vést k tomu, že jedinec je v dospělosti sociálně abnormální (například poruchy autistického spektra). (2)
Jak rozpoznat spánkové stavy u novorozence
Klidný spánek – Dítě má zavřené oči, klidně pravidelně dýchá, má zachovaný svalový tonus a je motoricky klidné (odpovídá NREM stádiu).
Aktivní spánek – novorozenec má zavřené nebo přivřené oči, periodicky se vyskytují tzv. rychlé pohyby očí, mohou se vyskytovat drobné záškuby distálních částí končetin či obličejových svalů, ojediněle celkový pohyb těla, dýchání je nepravidelné, svalový tonus je snížen (odpovídá REM stádiu).
Přechodný, nediferencovaný spánek – nejsou splněna kritéria předešlých spánkových stavů nebo jsou příznaky promíseny. Tento typ spánku se vyskytuje jako přechodné období mezi dobře diferencovanými spánkovými stavy a je hojný u nedonošených novorozenců. (1)
Spánkový cyklus novorozence
Novorozenec na rozdíl od dospělého člověka usíná aktivním spánkem (REM stádiem), následuje spánek přechodný, který přechází ve spánek klidný (NREM stadium), pak opět v přechodný spánek. Jeden celý spánkový cyklus trvá asi 60 minut. Aktivní spánek u zralého novorozence zaujímá 40 % z celkového množství spánku, zatímco klidný spánek zaujímá asi 25 % této doby. V dalších měsících se tento poměr významně mění. Po půl roce již klidný spánek zabírá 60 % z celkového množství spánku a aktivní spánek se snižuje na 30 %. Od narození do jednoho roku se také snižuje podíl přechodného, nediferencovaného spánku z 30 % na 15 %. (4)
Syndrom náhlého úmrtí (SIDS) a spánek novorozence
Aktivní spánek, který v novorozeneckém věku převažuje, je charakteristický nepravidelným vzorcem dýchání, variabilní respirační frekvencí a dechovým objemem. Dochází k částečnému potlačení metabolické kontroly dýchání. Pro atonii příčně pruhovaného svalstva je dýchání zajištěno prakticky pouze bránicí, proto se může častěji vyskytovat primární spánková apnoe. Obecně je spánková apnoe charakterizována výskytem protrahovaných centrálních, smíšených nebo obstrukčních apnoí a hypopnoí spojených s poruchou vitálních funkcí (hypoxémie, bradykardie s nutností stimulace či resuscitace), které nejsou způsobeny jiným interním nebo neurologickým onemocněním, užíváním léků nebo návykových látek (v takovém případě se jedná o sekundární apnoe).
Pro NREM spánek je více typická centrální spánková apnoe, zatímco pro REM spánek je běžnější obstrukční spánková apnoe. Primární apnoe se dále dělí na apnoe nedonošených a apnoe novorozenců a kojenců. U nedonošených je velmi častá a vyskytuje se u 25% novorozenců s porodní hmotností nižší než 2500g a u 84% nedonošených s porodní hmotností nižší než 1000g. Apnoe je u zralých novorozenců a kojenců daleko méně častá (asi 0,5%). Nejčastější výskyt primární apnoe je mezi 2. až 7. dnem života. (5,6)
V aktivním spánku má novorozenec nízký práh probuditelnosti, proto pokud se vyskytne takováto život ohrožující epizoda, dojde snadno k probuzení, zapojení ostatních pomocných dýchacích svalů a znovunadechnutí. Z hlubokého klidného spánku se dítě probouzí obtížně. Z tohoto pohledu je zřejmě vysoké procentuální zastoupení aktivního REM spánku u novorozence vlastně jeho přirozenou ochranou.
Závěr
Spánek je blahodárný stav, který má pro psychický i fyzický vývoj novorozence nesmírný význam. Při úvaze, kdy dítě vyrušit ze spánku za účelem terapeutického nebo ošetřovatelského úkonu, je vhodné dát přednost přechodnému nediferencovanému spánku před aktivním (REM) nebo klidným hlubokým (NREM) spánkem. Ideální je počkat, až se novorozenec probudí spontánně.
Na závěr slova klasika:
„Ó, kdybych měl nebes třpytný háv,
v nějž vetkán je zlata a stříbra svit,
ten modrý, šedý a černý háv,
jejž den má, svit a polosvit,
svůj háv bych rozestřel pod nohy tvé,
leč chudý jsem – co mám, je jen v mých snech,
své sny jsem rozestřel pod nohy tvé,
našlapuj tiše, kráčíš po mých snech“
William Butler Yeats
Autor: Mgr. Erika Nečasová, RPSGT.
Literatura:
- Nevšímalová, S., Šonka K.: Poruchy spánku a bdění, Praha, Galén, 2007, s. 46-48.
- Walker, M.: Proč spíme, Brno, Jan Melvil Publishing, 2018, s. 96-104.
- Lee-Chiong T.L.: Sleep medicine, New York, Oxford University Press, 2008, s. 68-76.
- Krahn, L.E., Silber M.H., Morgenthaler, T.I.: Atlas of Sleep Medicine, London, Informa Healthcare, 2011, s. 102-109.
- Berry, R.B.: The AASM Manual for the scoring of Sleep and Associated Events, Darien, Americam Academy of Sleep Medicine, 2012, s. 40-54.
- Poruchy dýchání vázané na spánek [cit. 18. února 2019] Dostupné na: https://telemedicina.med.muni.cz/pdm/detska-neurologie/index.php?pg=poruchy-spanku–poruchy-dychani
