Obsah: Článek přináší důležité informace o celoobličejové masce, které je dobré znát při jejím výběru. Vysvětluje princip možného problému s tímto typem masky a nabízí odpovědi.
Příklad z praxe
Začátek léčby.
46 letý muž s léčenou hypertenzí, BMI 24.6 (norma), obvod krku 40 cm (norma). Další anamnéza byla bezvýznamná. Muž si stěžoval na chrápání a podstoupil PSG vyšetření s nálezem těžké OSA. ORL vyšetření ukázalo normální nález v horních cestách dýchacích.
Proběhla domácí titrace v auto režimu, a dle dat z přístroje, je tlak nastaven na fixních 12 cm H2O. Pacient krátce zkoušel nosní masku, a protože nemohl dýchat nosem, dostal masku celoobličejovou.
Boj s terapií.
Během následujících dvou let muž ,,bojuje“ s léčbou. Nakonec je odeslán ke specialistovi na respirační onemocnění vázaná na OSA. Pacient tvrdí, že při dýchání nosem má závratě a je mu diagnostikováno chronické dýchání ústy. Data stažená z přístroje, ukazují velmi vysoké zbytkové AHI a je indikováno, opětovné nastavení léčby tentokrát za hospitalizace.
Při titraci má pacient svou vlastní, dosud používanou, celoobličejovou masku. Pro potíže s ní je mu během noci vyměněna za hybridní masku Amara VIEW
Nové nastavení.
Tlak byl titrován od 9 cm H2O do 12 cm H2O, pro obtíže s dýcháním při vyšším tlaku, byla zvýšena poloha pod hlavou (i přes potíže s říháním). PSG ukázala intermitentní únik z masky, přetrvávající tzv. flow limitation (ukazuje na obstrukci v horních cestách dýchacích) a zbytkové AHI 11. Pacientovi byl nově předepsán režim Auto CPAP s maximem A- flex a maska Amara VIEW.
Přetrvávající obtíže.
Po několika nocích v novém režimu, pokračuje boj s terapií a jak pacient, tak jeho žena jsou nešťastní ,,prostě to nejde“. Přestože si pacient opakovaně stěžuje na léčbu, jeho compliance je dobrá: průměrné užití více než 5 hod s 90% během 31 nocí, 90% percentil při 13 cm H2O, ale neuspokojivé AHI 19.
Během hospitalizace se také zjistilo, že přestože muž udává těžkosti při dýchání nosem během bdění, ústy v nemocnici nedýchá. Když je požádán, aby dýchal nosem, nedělá mu to žádné potíže a i čichové funkce jsou zachovány. Je tedy rozhodnuto začít od začátku.
Nový začátek.
Je opět nasazena jednoduchá nosní maska. Tlak CPAP je redukován na 5 cm H2O a aplikován pacientovi, který je poučen, aby dýchal nosem a tzv. si natrénoval toto dýchání. Vše se opakuje během dne s cílem zvyknout si na masku a dýchání nosem (senzibilizace).
V následujících týdnech se podařilo nastavit terapii se správnou a dobře nasazenou nosní maskou. Muž volně dýchá nosem a i jeho žena je velmi spokojená, protože manžel nechrápe a nemá únik vzduchu z úst. Data z přístroje ukazují na výbornou compliance: použití 100% s průměrem 6 hod. 14 min s AHI 5 s 90% na 7,5 cm H2O. Upravily se také pacientovi potíže s říháním.
Z uvedeného vyplývá – masky použité během let byly špatně vybrány a nesprávně nasazovány.
Diskuse
Celoobličejové masky pokrývají větší plochu obličeje a jsou tedy více náchylné k nechtěnému úniku. Je u nich zvýšené riziko aerofagie a aspirace. Uvádí se také jejich menší efekt ve srovnání s nosními maskami (1). Z hlediska compliance a komfortu CPAP terapie byla srovnávacími studiemi identifikována limitace celoobličejových masek (2-4).
Navzdory literatuře, firmám poskytujícím CPAP vybavení, lékařům a spánkovým technikům se občas objeví uspěchané nasazení celoobličejové masky.
Některé z důvodů:
- pacient si stěžuje, že nemůže dýchat nosem,
- předchozí uvulopalatoplastika,
- pacient si stěžuje na únik z úst,
- nedaří se správné nasazení s konvenční nosní maskou.
Proč může být celoobličejová maska problém.
Tento případ nám ilustruje potenciální, škodlivý účinek celoobličejové masky – konkrétně nutnost vysokých tlaků CPAP. Není ještě zcela objasněna příčina tohoto fenoménu. Sdělení, týkající se této problematiky, jsou limitována a jdou proti sobě (5-7).
Jedna z teorií uvádí, že celoobličejové masky aplikují posteriorní (zadní) tlak proti dolní čelisti a způsobují tak retrusivní pozici s redukcí oropfaryngeální průchodnosti (8-9).
Identifikace takovýchto pacientů, náchylných k redukci průchodnosti HCD, při nasazení celoobličejové masky, musí být ještě popsána. Není zatím známo, jak by pacienti reagovali na přidanou léčbu pomocí mandibulárních rovnátek
Draft Effect
Další potencionální problém (nerozpoznán, nestudován) je ,,draft effect‘‘. Zvýšené vysychání v HCD, způsobené umístěním výfukového ventilu v masce. Většina moderních masek má tento ventil zabudován do vlastní masky, přímo přiléhající k pacientovu nosu. Navzdory vyhřívanému zvlhčování, způsobuje kontinuální vzduch, proudící skrz tento ventil, zvýšené vysušování a dráždění nosu i paranasálních dutin.
Závěr
I když je v některých případech nasazení celoobličejové masky vhodné, spánkový technici a lékaři, by si měli být vědomi potenciálních problémů a být připraveni přehodnotit výběr masky na základě pacientových potíží.
Od Thoma Russell, RRT (Adv); RPSGT, přeložila, doplnila Bc. Jana Pachlopníková, RPSGT.
Reference:
- Ebben MR, Narizhnaya M, Segal AZ, Barone D, Krieger AC. A randomized controlled trial on the effect of mask choice on residual respiratory events with continuous positive airway pressure treatment. DOI: http://www. sleep-journal.com/article/S1389-9457(14)00049-5/abstract
- Mortimore IL, Whittle AT, Douglas NJ. Comparison of nose and face mask CPAP therapy for sleep apnoea. Thorax. 1998; 53: 290-292.
- Borel JC, Tamisier R, Dias-Domingos S, Sapene M, Martin F, Stach B, Grillet Y. Type of mask may impact oncontinuous positive airway pressure adherence in apneic patients. PLoS One. 2013; 8: e64382.
- Teo M, Amis T, Lee S, Falland K, Lambert S, Wheatley J. Equivalence of nasal and oronasal masks during initial CPAP titration for obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2011; 34: 951-955.
- Bakker JP, Neill AM, Campbell AJ. Nasal versus oronasal continuous positive airway pressure masks for obstructive sleep apnea: A pilot investigation of pressure requirement, residual disease, and leak. Sleep Breath. 2012;16(3):709-16.
- Ng JR, Aiyappan V, Mercer J, Catcheside PG, Chai-Coetzer CL, McEvoy RD, Antic N. Choosing an oronasal mask to deliver continuous positive airway pressure may cause more upper airway obstruction or lead to higher continuous positive airway pressure requirements than a nasal mask in some patients: A case series. J Clin Sleep Med. 2016 Jun 9. [Epub ahead of print]
- Bettinzoli M, Taranto-Montemurro L, Messineo L, Corda L, Redolfi S, Ferliga M, Tantucci C, et al. Oronasal masks require higher levels of positive airway pressure than nasal masks to treat obstructive sleep apnea. Sleep Breath Schlaf Atm. 2014; 18: 845-849.
- Schorr F, Genta PR, Gregório MG, Danzi-Soares NJ, Lorenzi-Filho G. Continuous positive airway pressure delivered by oronasal mask may not be effective for obstructive sleep apnoea. European Respiratory Journal 2012 40: 503-505.
- Kaminska M, Montpetit A, Mathieu A, Jobin V, Morisson F, Mayer P. Higher effective oronasal versus nasal continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea: Effect of mandibular stabilization Can Respir J. 2014; 21(4): 234–238.
