Jeden ze symptomů spánkové apnoe
Při nykturii se jedinec, několikrát během noci, vzbudí s pocitem plného močového měchýře a musí si dojít na toaletu. Typicky se tento problém objevuje spolu s dalšími nemocemi a je tedy těžké jej léčit.
Vyskytuje se také (ne vždy) i u nediagnostikované obstrukční spánkové apnoe (OSA). Stává se, že jestliže si pacient stěžuje na nykturii, lékaře nenapadne si tento problém spojit se symptomy OSA nebo se na ně zeptat. Tato opomenutí mohou při léčbě nykturie vyvolat řadu problémů.
Co může způsobit nykturii
Patří sem: nemoci dolních cest močových (např. zvětšená prosta, hyperaktivní močový měchýř, cystitida), systémové poruchy (např. srdeční selhání), diabetes, poruchy ledvin (např. chronické selhání ledvin); drogy nebo jídlo (např. kofein, alkohol), které způsobují diurézu.
Prevalence?
Není ještě zcela známa. Na tento problém se dosud soustředilo jen pár studií. Jedna studie z roku 1996 (1) uvádí prevalenci 58 % u žen a 66 % u mužů mezi 50-59 lety a prevalenci 72 % u žen a 31.91 % u mužů starších 80 let. Několik nedávných studií uvádí prevalenci mezi 11 % – 31 % (2-5). Některé výzkumy udávají prevalenci nykturie u pacientů s OSA v rozmezí 40% – 50 % (za použití kritéria dvou nebo více vyprazdňování během noci) (6).
Jak víme při OSA, dojde k nadměrné relaxaci horních cest dýchacích (HCD) a zablokování přístupu vzduchu do plic = apnoe.
Středně těžká a těžká OSA je doposud nejúčinněji odstraňována pomocí CPAP přístroje. Léčba spočívá v zabránění kolapsu HCD tzv. pozitivním přetlakem vzduchu, který proudí skrz nosní nebo celoobličejovou masku do HCD, během spánku, a tlačí proti těmto strukturám. Ve výsledku je zabráněno přerušovaným (intermitentním) kolapsům a probuzením.
Teorie vzniku nykturie při OSA
- Jedna z teorií se zaměřuje na mechanizmus vylučování atriálního natriuretického peptidu – ANP (atrial natriuretic peptide).
ANP je mocný vasodilatátor, který je vylučován srdečními buňkami, ke snížení objemu kapaliny v těle (7). Když se ANP dostane do ledvin, inhibuje zde sekreci reninu a aldosteronu, což vyvolá zvýšenou produkci moči.
Při kolapsu HCD u OSA, musí jedinec vyvinout velké úsilí k nádechu. S každou takovou snahou tlačí plíce proti srdci, které tuto námahu chybně vyhodnotí jako přebytečný objem tekutin. V reakci na tento falešný signál, zvýší srdeční buňky produkci ANP, což může přivodit produkci moči a ve výsledku způsobit nykturii.
- Další teorií je dopad oxidačního stresu způsobeného, opakujícími se apnoemi.
Ve studii (8), která využila k modelaci OSA potkana, zaznamenali výzkumníci zvýšení markeru pro oxidační stres v močovém měchýři (např. malondialdehyd a oxidační proteinové produkty). Oxidační stres způsobil u potkana nestabilitu detrusoru (při relaxaci umožnuje měchýři uchovávat moč a kontrahuje během močení), zvýšení spontánních kontrakcí močového měchýře, častější močení a zvýšení produkce moči. Touto cestou může dojít k nykturii i u lidí, ačkoli tento faktor nebyl dosud do hloubky prozkoumán.
A co na to CPAP?
Jak přesně pomáhá CPAP, zlepšit nykturii při OSA je stále předmětem výzkumů. Předpokládá se, že CPAP léčba snižuje nykturii svým dopadem na renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS, osa renin-angiotenzin-aldosteron). Nesoulad tohoto systému může vést ke zvýšené frekvenci močení.
V roce 1991 Follenius (9) a jeho kolegové zkoumali efekty CPAP léčby na míru plasmy reninu a aldosteronu u mužů trpících OSA. Muži byli rozděleni do dvou skupin, jedné byla léčba poskytnuta a druhé ne. Dvě noci byla oběma skupinám měřena hladina plasmy reninu a aldosteronu každých 10 minut. Ve skupině léčené CPAPem, Follenius zaznamenal klesající vylučování moči, zvýšenou úroveň plasmy, významný nárůst plasmy reninu a aldosteronu střední úrovně a stejnou aktivitu plasma reninu, jako u lidí bez spánkové apnoe.
CPAP léčba také obnovila denní/periodický rytmus produkce reninu a aldosteronu. Zaleženo na těchto zjištěních, Follenius dospěl k závěru, že přerušení spánku apnoí, bylo spojeno se ztrátou cirkadiálního rytmu produkce reninu a produkce aldosteronu mohla přispět k normalizaci tvorby moči po CPAP léčbě.
Některé výzkumy uvádějí, že při netoleranci nebo neochotě používat CPAP, se může nykturie zlepšit, jestliže se apnoe bude léčit jinými cestami.
V nedávné Korejské studii Hyoung Keun Park a kolegové (10) uvádějí snížení počtu nykturií při léčbě uvulo-palato-pharyngo-plastikou – UPPP (uvolopalatopharyngoplasty). Jedná se o ORL operaci měkkého patra, která otevírá HCD, odstraněním čípku, mandlí a tkání v krku. V této studii podstoupilo 66 mužů s OSA UPPP. Celkový podíl úspěchu UPPP činil 73 %. Pacienti byli vyhodnocování před a po operaci pomocí mezinárodního skóre prostatických symptomů (I-PSS) a dotazníku na hyperaktivní močový měchýř.
Zhruba v 53% došlo ke snížení počtu epizod nykturií a dalších symptomů hyperaktivního močového měchýře. Při rozdělení pacientů podle úspěchu a neúspěchu léčby (tj. počet apnoí se nesnížil o ≤50%), Park zaznamenal, že úspěšná skupina, měla po léčbě značné snížení počtu epizod nykturie, zatímco u neúspěšné skupiny se to nedělo. Z toho Park vyvodil, že nykturie a další problémy s močovým měchýřem u pacientů s OSA, mohou být zlepšeny ORL operacemi.
Mnoho studií, které zkoumaly výhody CPAP léčby versus nykturie, se soustředilo hlavně na starší muže, jelikož riziko nykturie se u mužů zvyšuje s věkem, díky zvětšující se prostatě. Přesto některé studie uvádějí, že CPAP léčba pomáhá snížit nykturii i u mladších mužů, jak bylo demonstrováno na studii od Takahiro Maeda (6) a jeho kolegů.
V jejich studii byla zjišťována prevalence nykturie mezi muži, kterým byla nově diagnostikována středně těžká až těžká OSA.
Podle věku rozdělili muže do dvou skupin: méně než 50 let a více než 50 let. Nykturie byla definovaná jako 2 a více epizod nočního močení (v literatuře se polemizuje o tom, zda je jedno vyprázdnění „abnormální“; proto někteří výzkumníci považují za abnormální dvě a více vyprázdnění).
Zjistili, že u mladší skupiny (tj. pod 50 let) závažnost nykturie korelovala se závažností OSA, v porovnání se starší skupinou (tj. nad 50 let). Léčba OSA, snížila počet epizod nykturie u 75 % mladších pacientů a u 90% starších pacientů.
Nykturie se dá snadno monitorovat v urologických ambulancích či v ambulancích praktických lékařů a Maeda tak předpokládá, že by to mohl být užitečný nástroj na vyhledávání pacientů se středně těžkou až závažnou OSA; obzvláště u pacientů mladších 50 let.
Do jaké míry snižuje přetlaková terapie epizody nykturie je nejasné. Hodně studií zkoumající tento problém, obsahovalo jen malý počet pacientů. (11)
Větší počet pacientů byl ve studii Rahnama’i (12) a kolegové. Studie zahrnovala 256 pacientů s OSA, léčených CPAP. Pacienti vyplňovali dotazník zaměřený na nykturii před a po léčbě. Byli rozděleni do sedmi skupin podle počtu nočních epizod nykturie: 1) žádná epizoda nykturie před nebo po léčbě; 2) jedna epizoda nykturie; 3) dvě epizody nykturie; 4) tři epizody nykturie; 5) čtyři epizody nykturie; 6) pět epizod nykturie a 7) sedm epizod nykturie.
Rahnama’i a kolegové zjistili 69% prevalenci nykturie u sledovaných pacientů a 65% snížení nykturie u léčby CPAP. Žádný pacient neměl po CPAP léčbě nárůst nykturie. Rahnama’i poté vyvodil, že existuje čistý vztah mezi léčbou OSA a snížením epizod nykturie.
Některé studie (10,12,13) zahrnovali muže i ženy s OSA/nykturie a uvádějí snížení epizod nykturie u obou pohlaví, pokud byli léčeni.
Závěr
Lékaři (i ti z oboru urologie) se často vůbec pacientů s nykturií na symptomy OSA neptají. Toto přehlédnutí může vést k jiné léčbě než je potřeba. Například někteří starší muži mohou být chybně léčeni, na zvětšenou prostatu, i když nykturie souvisí s OSA. Lékaři by tedy měli do svých vyšetření, zahrnout i otázky na příznaky OSA (hlasité chrápání, lapání po dechu, denní ospalost atd.) a to zejména u pacientů s nykturií, kteří nemají problém s ledvinami nebo prostatou (muži). Pokud spánková studie potvrdí OSA, může následná léčba tento problém vyřešit.
Od Regina Patrick, RST, RPSGT, volně přeložila a internetové adresy vyhledala Bc. Jana Pachlopníková, RPSGT.
Reference:
- Middelkoop HA, Smilde-van den Doel DA, Neven AK, et al. Subjective sleep characteristics of 1,485 males and females aged 50-93: Effects of sex and age, and factors related to self-evaluated quality of sleep. Journal of Gerontology, Series A, Biological Sciences and Medical Sciences. 1996;51:M108-M115.
- Coyne KS, Zhou Z, Bhattacharyya SK, et al. The prevalence of nocturia and its effect on health-related quality of life and sleep in a community sample in the USA. BJU International. 2003;92:948-954.
- Zumrutbas AE, Bozkurt AI, Alkis O, et al. The prevalence of nocturia and nocturnal polyuria: can new cutoff values be suggested according to age and sex? International Neurourology Journal. 2016;20:304-310.
- Schatzl G, Temml C, Schmidbauer J, et al. Cross-sectional study of nocturia in both sexes: Analysis of a voluntary health screening project. Urology. 2000;56:71-75.
- Yoshimura K, Terada N, Matsui Y, et al. Prevalence of and risk factors for nocturia: Analysis of a health screening program. International Journal of Urology. 2004;11:282-287.
- Maeda T, Fukunaga K, Nagata H, et al. Obstructive sleep apnea syndrome should be considered as a cause of nocturia in younger patients without other voiding symptoms. Canadian Urological Association Journal.2016;10(7-8):E241-E245.
- Kemmer H, Mathes AM, Dilk O, et al. Obstructive sleep apnea syndrome is associated with overactive bladder and urgency incontinence in men. Sleep. 2009;32:271-275.
- Witthaus MW, Nipa F, Yang JH, et al. Bladder oxidative stress in sleep apnea contributes to detrusor instability and nocturia. Journal of Urology. 2015;193:1692-1699.
- Follenius M, Krieger J, Krauth MO, et al. Obstructive sleep apnea treatment: peripheral and central effects on plasma renin activity and aldosterone. Sleep. 1991;14:211-217.
- Park HK, Paick SH, Kim HG, et al. Nocturia improvement with surgical correction of sleep apnea. International Neurourology Journal. 2016;20:329-334.
- Wang T, Huang W, Zong H, et al. The efficacy of continuous positive airway pressure therapy on nocturia in patients with obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. International Neurourology Journal. 2015;19:178-184.
- Rahnama’i M, Degaillier S, Ewoldt T, et al. Reduction of nocturia in patients treated with C-PAP for obstructive sleep apnea syndrome. Bristol, United Kingdom: International Continence Society; 2016. Abstract #9.
- Miyazato M, Tohyama K, Touyama M, et al. Effect of continuous positive airway pressure on nocturnal urine production in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Neurourology Urodynamics. 2017;36:376-379.
